ライフサポートクラブ入会のお申し込み

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【ライフサポートクラブ】お申し込みに際し会員証は郵送でお送りいたします。
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必須 お名前例)清月太郎
必須 ふりがな例)せいげつ たろう
必須 E-mailアドレス例)taro@seigetsuki.co.jp ※半角英数
必須 郵便番号例)983-0035
必須 都道府県
必須 市区町村例)仙台市宮城野区
必須 町名・番地例)日の出町2-5-4
アパート・マンション名例)清月記ビル2階
必須 生年月日例)平成22年5月7日 ※和歴で記入。
必須 電話番号
入会の動機

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